Litige avec sa mutuelle suite à un congé maladie

Bonjour,
Je suis fonctionnaire, j'adhère à une mutuelle (personnellement) avec une prévention maintient de salaire et prime depuis 2018.
En arrêt maladie depuis novembre 2019, j'ai été placée en Congés de Longue Maladie (salaire maintenu excepté les primes) du nov. 2019 à nov. 2020.
Depuis je suis en Congés Maladie Ordinaire (demi traitement et perte des primes).
Suite à la transmission d'un dossier médical (demandé par la mutuelle) ou mon médecin à mentionner mes antécédents de scoliose opérée en 1984 (enfance). La mutuelle me refuse le paiement du complément de salaire au prétexte que mon arrêt maladie actuel ("lombalgies invalidantes sur scoliose") fait suite à ma maladie de 1984.

En a-t-elle le droit ? Dans ce cas je suis condamnée à ne jamais pouvoir avoir de complément de salaire, quelque soit la mutuelle ?
Et dans le cas où ils en ont le droit, puis-je demander le remboursement des cotisations que j'ai payée pour une assurance à laquelle, je ne peux prétendre ?
Dans le cas contraire, comment contester leur décision ?
Merci à vous.
Cordialement
Question posée le 17 février 2021
Statut : réponse reçue et évaluée
1 réponse
Maître Hashtag Avocats

Réponse de Maître Hashtag Avocats

Avocat à Paris

Madame, Monsieur,

Nous comprenons que vous avez adhéré à une mutuelle personnelle contenant une prévention maintient de salaire et prime depuis 2018. Vous êtes en arrêt maladie depuis novembre 2019 et vous avez été placé en congé de longue maladie avec le maintien du salaire de novembre 2019 à novembre 2020. Cependant, la mutuelle refuse le paiement du complément de salaire en indiquant que votre arrêt maladie actuel fait suite à une maladie de 1984.

Vous vous interrogez sur le droit de refus de paiement du complément de salaire évoqué par votre mutuelle.

En principe, la mutuelle est tenue de vous rembourser tous les actes médicaux prévus par votre contrat et intervenus postérieurement à sa signature, selon les modalités stipulées.

Il convient au préalable de relire votre contrat afin d’identifier si les frais médicaux dont vous demandez le remboursement sont bien pris en charge par votre mutuelle. Soyez vigilant aux frais qui ne sont pas remboursés par la mutuelle et aux éventuels délais de carence ou limite de garanties de votre contrat.

De plus, votre mutuelle santé peut refuser votre demande de remboursement dans les cas suivants :
-non-respect du délai de prescription, vous demandez le remboursement plus de deux après la date de l’acte médical ;
-demande de remboursement pour un acte médical faisant l’objet d’une exclusion de votre contrat;
-votre demande de remboursement concerne une garantie pendant un délai de carence ;
-vous avez dépassé la limite de garantie accordée dans votre contrat ;
-vous demandez le remboursement d’un acte médical non prévu dans votre mutuelle : par exemple votre mutuelle ne prévoit pas de garantie pour les consultations d’ostéopathes et vous adressez une facture d’ostéopathe ;
-si votre mutuelle est responsable et solidaire, elle s’engage à ne rembourser ni la participation forfaitaire de 1 €, ni la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins coordonné.

Si vous estimez que le refus de remboursement de la part de votre mutuelle santé est infondé ou que vous ne comprenez pas les causes du refus, vous pouvez alors agir. Vérifiez bien que votre contrat de mutuelle inclut le versement d’un complément de salaire en cas d'arrêt maladie.

Concernant ensuite les vos voies de recours

En l'espèce, si la prestation en cause ne rentre pas dans les exclusions stipulées au contrat, vous êtes en droit d'obtenir un remboursement. Après avoir vérifié votre contrat d'affiliation, vous pouvez, dans un premier temps, vous rapprocher amiablement de votre mutuelle.

En effet, pour régler à l'amiable ce désaccord avec votre mutuelle santé, vous avez le choix entre passer par son interlocuteur habituel (service clients) ou joindre directement le service dédié à la gestion des réclamations par téléphone ou par courrier recommandé quand des pièces justificatives sont à envoyer.

Le mieux est d'adresser une lettre de réclamation (Mise en Cause) recommandée avec accusé de réception à votre organisme de mutuelle pour l'utiliser plus tard comme une preuve légale si le conflit persiste et que vous desirez déposer plainte au tribunal compétant.

En revanche, si la lettre de conciliation à l’amiable (Mise en Cause), reste sans réponse, vous pouvez alors vous adressez au médiateur de mutuelle.

En principe, le médiateur en assurance est un expert indépendant saisi quand le différend persiste entre l'assuré et sa mutuelle, en dépit d'une première réclamation auprès du service clientèle.
La médiation est un service gratuit qui vise à sortir de cette situation conflictuelle par la résolution à l’amiable du litige en trouvant un compromis conciliant les avis divergents et qui ménage les intérêts mutuels des deux parties. 
Le recours au médiateur, ou défenseur de droit, s'effectue par l'envoi d'un courrier recommandé avec les documents suivants :
-la demande d'intervention,
-la liste des démarches déjà entreprises,
-les décisions contestables de la mutuelle,
-les pièces justificatives du dossier (Copies de l'événement contesté, courriers échangés avec la mutuelle, mise en demeure, etc.).

Quant à savoir quel médiateur contacter en cas de litige, vous pouvez vous adresser :
-médiateurs de la Mutualité Française ou médiateur de la Fédération Nationale des Mutuelles de France (FNMF) pour les mutuelles relevant du Code de la Mutualité.
-défenseurs de droit propre à certaines assurances.
-médiateurs des organisations dépendantes de la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (FFSA) ou du Groupement des Entreprises Mutuelles d'Assurances (GEMA).
-médiateurs des institutions de prévoyance régies par le Code de la Sécurité sociale ou le Code rural ou du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP). De plus, pour connaitre quel défenseur des droits contacter en cas de litige avec sa mutuelle, il suffit de demander les coordonnées du médiateur fournies par l'organisme mutualiste auprès duquel vous êtes affilié.

Enfin, si le différend persiste, vous pourrez vous tourner vers les juridictions compétentes pour demander à la mutuelle d'exécuter ses obligations.

En l'espèce, vous pouvez saisir les tribunaux compétents afin d'attaquer votre mutuelle en justice. Les juges de proximité, les cours administratif et le tribunal d'Instance ou de Grande Instance sont compétent. Il est à noter que pour la saisine d’une juridiction, vous disposez d'un délai de 2 ans à partir de la date déclarée du litige pour porter plainte contre votre mutuelle devant la justice ou dénoncer un abus. Vous pourrez également demander des dommages-intérêts si vous prouvez que le défaut de remboursement vous a causé un préjudice.

Nous nous tenons à votre entière disposition pour une consultation afin de vous accompagner dans vos démarches.

Réponse du 17 février 2021